Открытый артериальный проток (ОАП) — причина, симптомы, обследование, лечение, наблюдение

15 апреля, 2022 Кардиология  Нет комментариев

а) Морфология. Артериальный проток развивается из левой шестой первичной аортальной дуги и соединяет проксимальный отдел левой ЛА с нисходящей аортой непосредственно дистальнее левой подключичной артерии.

б) Патофизиология открытого артериального протока. Проток широко открыт у нормально развивающегося плода, обеспечивая доставку неоксигенированной крови из ПЖ через нисходящую аорту к плаценте, где происходит обогащение крови кислородом. Функциональное закрытие протока вследствие вазоконстрикции происходит вскоре после своевременных родов, тогда как для анатомического закрытия в результате пролиферации интимы и фиброза нужно несколько недель. Некоторые новорожденные имеют проток-зависимую гемодинамику. Это означает, что их кровообращение зависит от функционирования протока, что встречается при выраженной коарктации аорты, синдроме гипоплазии левых полостей сердца и, в ряде случаев, при ТМА. Если у такого ребенка произойдет спонтанное закрытие артериального протока, возможны резкое ухудшение состояния и летальный исход. Изолированные ОАП, которые обсуждены в данном разделе, классифицируют в зависимости от выраженности шунтирования слева направо, что определяется размером и длиной протока, а также разницей между системным сосудистым сопротивлением и ЛСС:
• латентный: маленький проток, выявляемый только с помощью инструментальных исследований (обычно ЭхоКГ);
• малый: часто встречается систоло-диастолический шум, Qp/Qs 2,2;
• с синдромом Eisenmenger: систоло-диастолический шум отсутствует, выраженная ЛГ, дифференцированные гипоксемия и цианоз (розовые пальцы рук, цианоз пальцев ног).

в) Естественное течение: 1. Недоношенные новорожденные. ОАП является ожидаемой находкой у недоношенных новорожденных, у которых вследствие их незрелости отсутствуют нормальные механизмы закрытия протока в постнатальном периоде. При отсутствии иных проблем ожидается отсроченное спонтанное закрытие протока. 2. Доношенные новорожденные. У доношенных новорожденных детей наличие ОАП является истинным ВПС. Иногда у доношенных детей ОАП персистирует из-за наличия относительной гиноксемии, которая способствует вазодилатации протока. Это наблюдается в следующих случаях: (1) у детей, рожденных на большой высоте над уровнем моря; (2) при наличии врожденных аномалий, приводящих к гипоксии; (3) у новорожденных с пороками, при которых артериальный проток обеспечивает системную циркуляцию, например при гипоплазии левых полостей сердца, перерыве дуги аорты или коарктации аорты. 3. Дети и взрослые. У детей и взрослых с латентным артериальным протоком диагностика осуществляется только с помощью инструментальных исследований (обычно ЭхоКГ), причем развитие у этих пациентов осложнений в отдаленном периоде не характерно. Исключение составляют больные, у которых отсутствие шума обусловлено ожирением или иными соматическими факторами. Артериальный проток малого диаметра, сопровождающийся незначительным сбросом крови, не приводит к серьезным гемодинамическим нарушениям, но предрасполагает к развитию эндокардита, особенно при наличии шума. Артериальный проток среднего диаметра с соответствующим сбросом крови приводит к объемной перегрузке АП и АЖ, дилатации и дисфункции ЛЖ и ФП. Артериальный проток большого диаметра исходно приводит к объемной перегрузке АЖ с прогрессирущим повышением давления в АА и в конечном счете необратимым изменениям в легких к 2 годам (синдром Eisenmenger).

г) Симптомы и клиника открытого артериального протока: 1. Недоношенные новорожденные. У большинства недоношенных младенцев с массой тела при рождении < 1500 г обнаруживают ОАП, и 30% детей имеют достаточно большой шунт, обусловливающий существенные кардиопульмональные нарушения. При осмотре таких пациентов выявляются высокий периферический пульс, систолический (иногда систоло-диастолический) шум в подключичном и межлопаточном пространстве, прекордиальная гиперактивность, гепатомегалия, а также множественные эпизоды апноэ и брадикардии или зависимость от искусственной вентиляции легких (ИВА). 2. Доношенные новорожденные, дети и взрослые. Аускультативно слышимый артериальный проток малого диаметра обычно не приводит к появлению клинических симптомов, но в редких случаях может проявляться в виде эндокардита. При физикальном осмотре выявляется систоло-диастолический шум 1-2-й степени с максимумом в конце систолы с наилучшей слышимостью в первом или втором межреберье слева от грудины. Больные с артериальным протоком среднего диаметра могут иметь одышку или сердцебиение вследствие предсердных аритмий.

Более громкий систоло-диастолический («машинный») шум в первом или втором межреберье слева от грудины обычно сочетается с широким системным пульсовым давлением вследствие оттока крови из аорты в ЛА во время диастолы и с такими признаками объемной перегрузки ЛЖ, как смещение верхушки ЛЖ и левосторонний III тон (S3) (имеет клиническое значение только у взрослых). При умеренном повышении давления в ЛА диастолический компонент шума исчезает, остается только систолический шум. У взрослых с некорригированным ОАП большого диаметра выявляются короткий систолический шум изгнания, симптомы гипоксемии, больше выраженные в нижних конечностях, чем в верхних (дифференцированный цианоз), и синдром Eisenmenger.

Читайте также