Методы операции при аортальной регургитации (АР)

7 октября, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Методы операции при аортальной регургитации (АР)

а) Показания к операции при аортальной регургитации (АР). Хирургическая коррекция должна быть отсрочена для пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР), у которых нет симптомов, которые хорошо переносят физические нагрузки, имеют ФВ > 50% без выраженной дилатации ЛЖ (КДР < 70 мм и КСР < 50 мм), поскольку у этих пациентов краткосрочный и среднесрочный прогнозы хорошие. При отсутствии явных противопоказаний или серьезных сопутствующих заболеваний хирургическое лечение желательно пациентам с симптомами тяжелой АР и бессимптомным пациентам с ФВ 75 мм и КСР > 55 мм). Между этими двумя полюсами клинико-динамического спектра есть много пациентов, у которых довольно трудно установить баланс между риском срочного оперативного вмешательства и имплантации искусственного клапана, с одной стороны, и риском продолжения повреждающего воздействия тяжелой перегрузки объемом на ЛЖ, с другой. Предполагаемая стратегия лечения пациентов с тяжелой хронической аортальной регургитации (АР) показана на рисунке ниже.

Поскольку тяжелая симптоматика (III или IV ФК NYHA) и дисфункция ЛЖ с ФВ < 50% являются независимыми ФР и предикторами плохой послеоперационной выживаемости (рис. 62-16), хирургическое вмешательство должно быть выполнено при II ФК NYHA до развития тяжелой дисфункции ЛЖ. Даже после успешной коррекции аортальной регургитации (АР) у пациентов с дисфункцией ЛЖ могут сохраняться кардиомегалия и сниженная функция ЛЖ. У таких пациентов часто обнаруживаются гистологические изменения в ЛЖ, включая массивную гипертрофию волокон миокарда и увеличение интерстициальной фиброзной ткани, поэтому крайне желательно прооперировать пациентов до необратимых изменений ЛЖ. Поскольку аортальная регургитация (АР) влияет как на преднагрузку, так и на постнагрузку, важно определить показатели сократимости желудочков с целью идентификации кандидатов на оперативное лечение.

Отношение конечного систолического напряжения стенки к ФВ (т.е. фракционное укорочение волокон, ФУВ) является полезным показателем сократимости ЛЖ, т.к. меньше зависит от нагрузки. Однако в отсутствие этого показателя серийные измерения КДО и КСО или КДР и КСР можно использовать для определения относительного повреждения функции желудочков. Хотя КДО ЛЖ и такие показатели фазы изгнания, как ФВ и ФУВ, строго зависят от нагрузочных состояний, тем не менее эти показатели являются ценными эмпирическими предикторами послеоперационной функции. Чтобы определить изменение размеров ЛЖ и его функции у бессимптомных пациентов с тяжелой АР, нужно провести серию ЭхоКГ. Нарушенная функция ЛЖ в покое является основанием отбора пациентов для операции; нормальная функция ЛЖ в покое с недостаточным увеличением ФВ при физической нагрузке не является показанием к оперативному вмешательству, но служит ранним предиктором ухудшения функции в покое. Бессимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитации (АР), но с нормальной функцией ЛЖ имеют хороший прогноз, и профилактическая операция неоправданна.

В среднем < 6% пациентов в год нуждаются в операции из-за развития симптомов дисфункции ЛЖ. КДР ЛЖ, определенный с помощью ЭхоКГ, является ценным показателем для определения прогноза у бессимптомных пациентов. Пациенты с тяжелой АР и КСР 50 мм имеют вероятность развития симптомов дисфункции ЛЖ, равную 19% в год, а больные с КСР > 55 мм имеют повышенный риск развития необратимой дисфункции ЛЖ, если их не прооперировать. Послеоперационная функция ЛЖ и выживаемость в этой последней группе определяются тяжестью симптомов, степенью и продолжительностью дисфункции ЛЖ. Таким образом, при отборе пациентов с хронической аортальной регургитации (АР) для хирургического лечения необходимо учитывать следующее.

От операции следует воздерживаться у бессимптомных пациентов с нормальной и стабильной функцией ЛЖ, но хирургическое вмешательство следует рекомендовать пациентам с симптомами. У бессимптомных пациентов с дисфункцией ЛЖ решение должно базироваться не на единственном исследовании, а на нескольких наблюдениях сниженной функции ЛЖ и ухудшения ТФН, проведенных в интервале от 2 до 4 мес. Если доказательства дисфункции ЛЖ являются пограничными или противоречивыми, следует продолжать тщательное наблюдение. Если патологические изменения прогрессируют (т.е. ФВ уменьшается до 50-55%, КСР > 55 мм или КДР > 75 мм), операцию следует тщательно обсудить даже с бессимптомными пациентами. Пациентов с симптомами тяжелой аортальной регургитации (АР), которые имеют нормальную, немного или умеренно сниженную функцию ЛЖ, следует прооперировать. Пациенты с выраженным ухудшением функции ЛЖ (ФВ < 25%) имеют высокий хирургический риск и сомнительный прогноз даже после успешного протезирования АК. Однако если они получают только лекарственную терапию, перспектива для них также крайне неблагоприятная, поэтому тактику ведения таких пациентов определяют индивидуально.

Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>