Методы лечения констриктивного перикардита

11 октября, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Констриктивный перикардит является прогрессирующим заболеванием. За исключением больных с преходящим констриктивным перикардитом перикардэктомия — единственный окончательный метод лечения. Преходящую констрикцию следует подозревать у пациентов с относительно ранними проявлениями перикардита после хирургического вмешательства на сердце или при относительно быстром развитии симптомов. Таких пациентов нужно мониторировать в течение нескольких месяцев, чтобы выявить спонтанное улучшение. У многих больных может оказаться эффективным курс кортикостероидной терапии, но лишь некоторым из них дальнейшее наблюдение не понадобится. Пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и/или истощением следует рассматривать как больных высокого риска при проведении перикардэктомии. Во всех других случаях, как только поставлен диагноз, затягивать с операцией нельзя.

Для уменьшения задержки жидкости и отеков нужны консервативная терапия диуретиками и ограничение потребления соли, но пациенты неизбежно становятся рефрактерными к диуретикам. Поскольку синусовая тахикардия является компенсаторным механизмом, β-блокаторы и антагонисты кальция, которые замедляют ритм, назначать нельзя. У пациентов с ФП и частым желудочковым ритмом, прежде чем назначить β-блокаторы и антагонисты кальция для замедления желудочкового ритма, рекомендуется дигоксин. Частоту ритма не следует снижать ниже 80-90 уд/мин. Перикардэктомию можно выполнить либо путем срединной стернотомии, либо путем левосторонней торакотомии в пятом межреберье слева. Вмешательство заключается в радикальном, максимально возможном иссечении париетального перикарда. Затем хирург осматривает висцеральный перикард. Если он вовлечен в патологический процесс, его следует резецировать. Большинство хирургов первоначально пытались выполнить операцию без аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Это вмешательство должно быть резервным. Часто в нем возникает необходимость для обеспечения доступа к латеральным и диафрагмальным поверхностям ЛЖ и безопасного удаления максимального количества перикардиальной ткани. У пациентов высокого риска с выраженным кальцинозом спаек между перикардом и эпикардом в качестве дополнения к обычной хирургической санации или в качестве единственного метода полезна ультразвуковая или лазерная санация. Гемодинамическое и симптоматическое улучшение у некоторых пациентов наблюдается сразу после операции. У других симптоматическое улучшение может затягиваться на срок от нескольких недель до месяцев. От 70 до 80% пациентов не имеют неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в течение 5 лет, а после перикардэктомии — 40-50% пациентов в течение 10 лет. Долгосрочные результаты хуже у пациентов с заболеваниями, вызванными радиацией, повреждением функции почек, высоким систолическим давлением в ЛА, сниженной ФВ ЛЖ, низкой концентрацией натрия в сыворотке и у лиц пожилого возраста. При исследовании с помощью ЭхоКГ установлено, что после перикардэктомии диастолическая функция ЛЖ рано возвращалась к норме у 40% пациентов и поздно — у 57%. Персистирующее нарушение диастолического наполнения коррелировало с послеоперационным симптоматическим статусом.

Задержка или неадекватный ответ организма на перикардэктомию связаны с длительно существующим заболеванием и развитием атрофии или фиброза миокарда, неполной резекцией перикарда и возвратной компрессией, вызванной медиастинальным воспалением или фиброзом. Отсутствие улучшения после перикардэктомии может быть вызвано неадекватной резекцией висцерального перикарда. Усугубление трикуспидальной регургитации также может привести к ухудшению гемодинамики после перикардэктомии. Периоперационная смертность среди больных с констриктивным перикарды том после перикардэктомии составила 5-15%. В сериях исследований клиники Cleveland у 63% пациентов продолжительность жизни составила в среднем 6,9 лет, но долгосрочные результаты были очень вариабельны. Ранняя смертность была связана главным образом с низким СВ, часто у истощенных пациентов с длительным использованием АИК и трудно разделяемыми спайками. Сепсис, неконтролируемое кровотечение, почечная и дыхательная недостаточность также ассоциируются с ранней смертностью. Наиболее высокая смертность отмечалась у пациентов с СН III/IV ФК в дооперационном периоде, что поддерживает рекомендацию проведения ранней перикардэктомии.

Читайте также