Эффективность лечения климакса (менопаузы) при коронарной болезни сердца

21 апреля, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Вмешательства класса 3 связаны с фактором риска (ФР), которые сегодня еще изучают. Для некоторых факторов риска (ФР) причинную зависимость с коронарной болезнью сердца (КБС) невозможно определить из-за ограниченности данных. Для некоторых ФР с очевидной причинной зависимостью вмешательства пока недоступны. Клиницисты должны быть готовы обсуждать с их пациентами эти ФР, т.к. они являются областью активных исследований и часто находятся в сфере внимания средств массовой информации.

а) Риск связанный с менопаузой (климаксом). До 45 лет сравнительно малое число женщин в США и других развитых странах болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Однако к возрасту 60 лег ССЗ становятся ведущей причиной смерти среди женщин. Хотя частота развития КБС у мужчин любого возраста выше, как и смертность от КБС, этот разрыв значительно уменьшается после естественной менопаузы или двустороннего удаления яичников у женщин.

Увеличение риска коронарной болезни сердца (КБС) после менопаузы можно объяснить неблагоприятными изменениями липидного и углеводного метаболизма, что приводит к росту ХС ЛНП и уменьшению ХС ЛВП, увеличению нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) изменениям гемостатических факторов и сосудистой функции. Эти изменения давно связывали со снижением эндогенных эстрогенов, что обычно сопровождает менопаузу. Многие наблюдательные исследования предполагали, что использование гормональных препаратов после менопаузы снижает риск КБС. Метаанализ 40 когортных исследований и исследований по методу «случай-контроль» показали снижение риска КБС на 50% после использования эстрогенов. В раннем анализе Nurses’ Health Study, одном из самых больших когортных исследований, изучавших этот вопрос, риск КБС был на 50% ниже у женщин, принимавших эстрогены (относительный риск 0,51; 95% ДИ 0,37-0,70).

Эти данные вместе с известными благоприятными эффектами эстрогенов per os на липидный профиль стали основанием для широкого использования гормональной терапии после менопаузы в целях профилактики ССЗ.

б) Влияние замещения гормонов. Физиологические эффекты экзогенных эстрогенов согласуются с кардиопротективным эффектом. Эстрогены снижают уровень ХС ЛНП и повышают уровень ХС ЛВП, снижают содержание липопротеина (а), ингибитора активатора плазминогена 1, уровень инсулина, угнетают процесс окисления ЛНП и улучшают эндотелиальную функцию. Влияние эстрогенов на воспаление сложное, т.к. уровень фибриногена снижается, а уровень СРВ повышается. Многие из этих эффектов выражены при приеме эстрогенов per os и минимальны при трансдермальном применении, что свидетельствует об эффекте первого прохождения. Эстрогены также могут улучшить толерантность к глюкозе. Несмотря на результаты наблюдательных и физиологических исследований, предполагавших благоприятный эффект заместительной гормональной терапии (ЗГТ), результаты 7 недавно законченных рандомизированных исследований (5 — по вторичной профилактике и 2 — по первичной профилактике) не только не смогли подтвердить благоприятный эффект ЗГТ на КБС, но показали, что комбинированная терапия эстрогенами и прогестинами может увеличить риск КБС. Это резкое изменение точки зрения в отношении влияния ЗГТ иллюстрирует проблемы неконтролируемых помех в когортных наблюдательных исследованиях и важность рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Читайте также