Бактериальный перикардит — возбудитель, диагностика, лечение

13 мая, 2022 Кардиология  Нет комментариев

а) Этиология и патофизиология. Бактериальные перикардиты обычно характеризуются гнойными выпотами. Возбудителями могут быть различные бактерии, наиболее часто — стафилококки, пневмококки и стрептококки. В большинстве случаев пневмонии или эмпиемы происходит прямое распространение инфекции. Также возможен гематогенный (при бактериемии) или контактный (после вмешательств на грудной клетке или травмы) путь распространения инфекции. Возрастает число внутрибольничных пенициллин-резистентных стафилококковых перикардитов после торакальных хирургических вмешательств. Увеличивается частота перикардитов, вызванных анаэробными микроорганизмами. Сопутствующая инфекция средостения, головы или шеи обычно вызывается анаэробными возбудителями. Бактериальные перикардиты могут возникать вследствие разрыва параклапанных абсцессов в полость перикарда. Изредка перикардиальная инвазия распространяется с лицевой поверхности из полости рта, в частности при перидонтальных и перитонзиллярных абсцессах. Перикард может инфицироваться при менингококковом сепсисе с сопутствующим менингитом или без него. В противоположность гнойному выпоту инфицирование Neisseria spp. может дать стерильный выпот, сопровождающийся системными реакциями, например артритом, плевритом или офтальмитом. При перикардите этой формы лечение антибиотиками не нужно, достаточно терапии противовоспалительными препаратами.

б) Клиническая картина. Клиническим проявлением бактериального перикардита обычно является высокая лихорадка с сотрясающими ознобами и тахикардией, но у ослабленных пациентов эти признаки могут отсутствовать. Больные могут жаловаться на одышку и боль в груди. В большинстве случаев прослушивается шум трения перикарда. Бактериальный перикардит может иметь молниеносное течение с быстрым развитием тампонады и не распознаваться в связи с тяжелым состоянием больных, обусловленным пневмонией или медиастенитом после вмешательств на грудной клетке, и доминировать в клинической картине. В лабораторных данных отмечается лейкоцитоз с заметным сдвигом влево. В перикардиальной жидкости определяются нейтрофильный лейкоцитоз, низкий уровень глюкозы, высокое содержание белка и повышенный уровень лактатдегидрогеназы. Иногда гной дренируется спонтанно. Во время рентгенографии грудной клетки при большом выпоте обнаруживается расширение тени сердца. При микроорганизмах, продуцирующих газ, могут также наблюдаться воздушные просветления в жидкости. На ЭКГ отмечаются типичные для острого перикардита изменения сегмента ST и зубца Т наряду с низким вольтажом при большом выпоте. При ЭхоКГ почти всегда обнаруживается значительный перикардиальный выпот со спайками или без них. Часто встречается тампонада сердца, которая может быть ошибочно принята за септический шок.

в) Лечение бактериального перикардита. Подозреваемый или доказанный бактериальный перикардит следует рассматривать как неотложное жизнеугрожающее состояние, при котором необходимы закрытый перикардиоцентез или хирургическое дренирование. Рекомендуется дренирование катетером в течение по крайней мере 3-4 дней, но продолжительность в каждом конкретном случае зависит от объема и природы жидкости (например, гнойная). Жидкость следует исследовать по Граму и культивировать для определения чувствительности к антибиотикам. Также необходимо провести окрашивание на возбудителей грибковой природы и туберкулез и соответствующие посевы на культуру образцов крови, мокроты, мочи и отделяемого из ран. Лечение антибиотиками широкого спектра действия нужно начать немедленно, а затем модифицировать в соответствии с результатами посевов. Высока вероятность наличия анаэробной флоры, если перикардит связан с заболеванием головы или шеи.

Гнойные перикардиальные экссудаты имеют большой риск рецидивов, поэтому часто необходимо хирургическое вмешательство с созданием перикардиального окна. Больным с густым гнойным экссудатом и плотными спайками может понадобиться обширная перикардэктомия для достижения адекватного дренажа и предупреждения развития констриктивного перикардита. Раннее хирургическое дренирование может предупредить позднюю констрикцию. Некоторым пациентам с гнойными или осумкованными выпотами нужно внутриперикардиальное введение стрептокиназы, что может исключить необходимость в создании перикардиального окна. Прогноз при бактериальном перикардите обычно плохой: выживаемость составляет 30% даже в современных исследованиях.

Читайте также