В чем особенности операции по аортокоронарному шунтированию?

24 августа, 2021 Кардиология  Нет комментариев

Перед тем, как провести аортокоронарное шунтирование, пациента следует полностью к этой операции подготовить. Дооперационная подготовка может быть стандартной или дополнительной.

Акш шунтирование проводится стандартно, при этом делается альтернативная частичная стернотомия, торакотомия справа и слева, когда необходимо шунтировать определенные коронарные бассейны. В этих случаях необходимо подключать больного к системе искусственного кровообращения. Используется бедренное подключение, венозное или артериальное.

У внутренней грудной артерии ряд клеточных и молекулярных особенностей, которые уникальны. Благодаря им эта артерия успешно сопротивляется проявлениям атеросклероза и при использовании в качестве шунта служит очень долго. На стенки этой артерии механическое пульсирующее воздействие практически не влияет. Эта артерия способна адаптироваться при изменяющемся кровотоке, спустя длительное время после операции ее диаметр увеличивается.

Аортокоронарное шунтирование начинается с выделения внутренней грудной артерии, делается это сразу после стернотомии. При помощи специального ретрактора рана раскрывается асимметрично, этим обеспечивается доступ в грудную клетку, в ее внутреннюю поверхность. Большого растяжения следует избегать, так как можно травмировать плечевое сплетение. Артерия вместе с боковыми отходящими ветвями тщательно выделяется с помощью диатермокоагулятора, а после, уже в зависимости от их размера, ветви венозные и артериальные либо коагулируются к стенкам грудной клетки, либо клипируются с помощью металлических скрепок.

Применяются два способа открытия артерии, вместе с окружающими ее тканями или с полной скелетизацией. В первом случае вероятность травмирования сосуда низкая, во втором случае повышается возможность сохранения анастомозов у межреберных артерий, которые питают грудину. При проведении подготовки оценивается кровоток в артерии, если он оказывается неэффективным, внутреннюю грудную артерию обрабатывают папаверином. Буж для проверки проходимости лучше не использовать, нагнетать папаверин тоже не следует, от этого может повредиться интима.

Аортокоронарное шунтирование выполняется пациентам, которым необходима реваскуляция миокарда, только после оценки восходящего участка аорты, в том месте, которое требует канюляции, и в местах, куда будут наложены боковые и поперечные зажимы. При наличии в анамнезе локального кальциноза возникает опасность расслоения аорты и последующее нарушение функции шунтов. В этом случае для канюляции рассматриваются подключичные и бедренные артерии. Проксимальные анастомозы накладываются в тот момент, когда останавливается сердце. Возможно для этих целей использование внутренних грудных артерий.

Если у пациента умеренная аортальная недостаточность, которая коррекции не требует, то дренируют левый желудочек, проводя дренаж через полость верхней правой легочной вены. Чтобы избежать развития воздушной эмболии, эту манипуляцию проводят немедленно после запуска искусственного кровообращения. На такое аортокоронарное шунтирование отзывы самые положительные. Пережав аорту, проводят кровяную кардиоплегию антеградно, используя корень аорты. Затем все, что необходимо для операции, вводят в коронарный синус. Больным ИБС важно, чтобы кардиоплегический раствор доставлялся именно этим путем, потому что коронарные стенозы создают препятствия для поступления раствора в участки миокарда.

Нельзя сбрасывать со счетов и процент летальности при акш. Он колеблется между 1% и 5%. Причиной смерти при этой операции является развивающаяся острая сердечная недостаточность. С ней может быть связан инфаркт миокарда, но его может и не быть. Среди факторов риска четко прослеживаются две основные категории. В первую относят сопутствующие заболевания и возраст пациента, степень его миокардиальной ишемии и ее функции, а также индивидуальную анатомию.

Во второй категории основным критерием выступает квалификация кардиохирурга, год проведения операции, время, на которое подключалось искусственное кровообращение, степень ишемии миокарда, насколько полно проводилась реваскуляризация, неиспользование для ПМВЖ грудной внутренней артерии, а также на каком уровне было необходимо оказывать поддержку сердечной деятельности механически или при помощи медикаментов.

После проведенной операции акш возможен инфаркт миокарда, это происходит у 2-5% первично прооперированных пациентов. Причинами являются неадекватная защита, неполная реваскуляризация миокарда, нестабильность гемодинамики и эмболия, а также возникновение технических проблем при выполнении анастомозов.

Читайте также