ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

6 апреля, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Гипертоническая болезнь (ГБ) — заболевание, при котором повышение артериального давления (АД) не связано с первичными органическими повре­ждениями органов или систем. ГБ — одно из наиболее распространенных за­болеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что страдающие гипертонической болезнью составляют 90—95% всех больных артериальной гипертензий (АГ), или до 80% госпитализированных по поводу АГ.

Причины развития ГБ все еще остаются неясными. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют следующие:

нервно-психическая травматизация (острая или хроническая) — эмоцио­нальный стресс;
наследственно-конституциональные особенности (возможно, связанные с патологией клеточных мембран);
профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания);
особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит магния);
возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур моз­га (в период климакса);
травмы черепа;
интоксикации (алкоголь, курение).
В возникновении ГБ велика роль отягощенной наследственности. Пере­численные выше факторы в различных сочетаниях или каждый в отдельности могут играть видимую этиологическую роль, благоприятствуя реализации действия основного — нервного — фактора, определять доминирующее звено в патогенезе болезни и поддерживать ее развитие.

Патогенез
Уровень артериального давления определяется соотношением сердеч­ного (минутного) выброса крови и периферического сосудистого сопротивле­ния. Развитие артериальной гипертензии может быть следствием:

повышения периферического сопротивления, обусловленного спазмом периферических сосудов ;
увеличения минутного объема сердца вследствие интенсификации его работы или возрастания внутрисосудистого объе­ма жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме);
сочетания увеличенного минутного объема и повышения перифериче­ского сопротивления.
Клиническая картина
Проявления гипертонической болезни определяются рядом факторов:
стадией развития (уровень и устойчивость АД, состояние органов-мишеней, функциональное состояние ЦНС-центральной нервной системы);
вариантом течения;
наличием (отсут­ствием) гипертонических кризов и особенностями их проявлений;
патогене­тическим вариантом (по уровню ренина в плазме).
Варианты течения болезни
Среди вариантов выделяют злокачественное и доброкачественное течение болезни.

Злокачесвенный вариант характеризуется:

быстрым прогрессированием болезни;
стойким повышением артериального давления до очень высоких цифр (выше 220/130—140 мм рт. ст.) с самого начала заболевания;
ранним развитием изменений сосудов и органов, свойственных обычно конечным стадиям ГБ;
неэффективностью общепринятых терапевтических мероприятий;
отсутствием обычной стадийности течения;
быстрым летальным исходом (через 1 — 2 года после появления первых симптомов) при отсутствии активного целенаправленного лечения.
Злокачественный вариант гипертонической болезни клинически проявляется тяжелым поражением глазного дна в виде отека сетчатки и дисков зрительных нервов, геморагий; часто возникают гипертоническая энцефалопатия, нарушение мозгового кровообращения. Рано развиваются органические изменения в сосудах почек, что приводит к почечной недостаточности.

Доброкачественный вариант гипертонической болезни характеризуется:

медленным прогрессированием;
волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения;
поражением сердца, сосудов головного мозга, сетчатки глаза и почек на стадии стабилизации артериального давления;
эффективной медикаментозной терапией;
четкой стадийностью течения;
развитием осложнений на поздних стадиях болезни.
Гипертонические кризы
Течение ГБ у многих больных (от 20 до 33%) ос­ложняется гипертоническими кризами (ГК). Они могут возникать на всех ста­диях заболевания. Известны случаи, когда ГК являются единственным про­явлением болезни.

Наклонность к кризисам свойственна больным с выраженными явления­ми невроза, сопровождающимися значительным снижением адаптивных воз­можностей ЦНС к стрессовым влияниям.

При ГК значительны показатели АД, подъем АД возникает довольно остро, сопровождается характерной клинической симптоматикой, чаще цере­брального и кардиального характера.

О возможности повышения у больного АД, стадии развития ГБ, ее кли­ническом и патогенетическом вариантах первое представление можно полу­чить из жалоб больного и анамнеза заболевания. В то же время отсутствие жалоб не исключает наличия ГБ: жалоб часто не бывает у больных I стадией ГБ; иногда длительное повышение АД до высоких цифр ряд больных не ощущают.

Жалобы больного на быструю утомляемость, нервозность, головную боль, плохой сон, снижение работоспособности свидетельствуют в начале раз­вития заболевания о выраженности функционального компонента (невротиче­ские симптомы), а при длительном существовании болезни — о возможном присоединении атеросклероза сосудов головного мозга. Головная боль — один из характерных симптомов артериальной гипертензии и длительное время может быть единственным признаком ГБ.

Боли в области сердца у больного ГБ имеют разнообразный генез. Часто их возникновение совпадает с повышением АД (так называемый кардиальный вариант ГБ). Типичные приступы стенокардии у пожилых при длительном су­ществовании ГБ в большинстве своем являются проявлением развившегося коронарного атеросклероза.

Жалобы больного на ощущение «перебоев» в работе сердца, указание на наличие тех или иных симптомов сердечной недостаточности (одышка, удушье, отеки, увеличение печени) не характерны для неосложненной формы ГБ. Их появление в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о развитии осложнений III стадии ГБ или злокачественном ее течении.

Во многих случаях начало ГБ остается незамеченным, так как ранние подъемы АД далеко не всегда сопровождаются субъективной симптоматикой. На I стадии ГБ физикальное обследование не выявляет патологии. Повыше­ние АД бывает случайной находкой при диспансеризации населения, профес­сиональном отборе, определении годности к военной службе, заполнении са­наторно-курортной карты.

С целью исключения гипердиагностики АГ при измерении АД надо со­блюдать следующие правила:

правильно измерять АД (положение руки, наложение манжеты);
считать истинными цифрами АД самые низкие при трехкратном изме­рении с короткими интервалами;
АД необходимо измерять на обеих руках, на ногах, в положении больно­го лежа и стоя. Соблюдение этих правил поможет заподозрить синдром Такаясу (значительный подъем АД на одной руке), коарктацию аорты (АД на руках выше, чем на ногах).

Диагностика
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования вместе с из­учением жалоб, анамнеза, физикальным обследованием больного :

Электрокардиография
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Исследование глазного дна позволяет с достоверностью судить об изме­нениях сосудов мозга.
Экскреторная урография на всех стадиях развития ГБ никакой патоло­гии не выявляет. Обнаружение изменений позволяет усомниться в диагнозе ГБ.
Исследование крови: клинический анализ, определение уровня моче­вины, креатинина, холестерина, триглиперидов, сахара, белка и его фракций.

Изменения клинического анализа крови нехарактерны для ГБ. В III ста­дии при развитии хронической почечной недостаточности возможна анемия.

Биохимический анализ крови на ранних стадиях ГБ изменений не вы­являет. С присоединением атеросклероза возможно повышение уровня холестерина (и α-холестерина), триглицеридов, β-липопротеидов (в зависимо­сти от типа гиперлипидемии).

Исследование мочи: общий анализ, исследование по Нечипоренко, анализ по Зимницкому, определение суточной протеинурии, бактериурия (ТТХ), качественное изучение лейкоцитов.

Диагностика. Если на I и II этапах поиска диагноз ГБ не вызывал сомне­ний и не было выявлено признаков заболеваний, сопровождающихся АГ как симптом, диагностический поиск заканчивается проведением обязательных методов исследования.

Однако формально о ГБ можно говорить только в тех случаях повыше­ния АД, когда исключены все заболевания, которые могли бы послужить при­чиной симптоматической АГ.

Лечение
Объем каждого из компонентов терапии определяется стадией болезни, клиническим и патогеническим вариантом те­чения ГБ.

Устранение факторов, способствующих развитию заболевания:

устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве;
исключение по возможности профессиональных вредностей (шум, ви­брация и т. д.), работы в ночное время суток;
нормализация сна и отдыха;
прекращение курения и употребления алкоголя;
ограничение в пище поваренной соли, а в ряде случаев и жидкости.
Медикаментозная терапия, направленная на отдельные звенья патоге­неза:

нейротропные и психотропные препараты, оказывающие седативное, транквилизирующее и антидепрессивное действие;
препараты, влияющие на активность симпатико-адреналовой системы;
средства, влияющие на водно-солевой обмен;
средства, оказывающие прямое спазмолитическое действие на мышцы сосудов;
препараты, обладающие специфическим влиянием на ренин-ангиотензиновую систему.
При назначении лекарственного режима больному разъясняют необходи­мость проведения его многие годы или всю жизнь. Прерывистая, но система­тическая терапия допустима только в первых фазах ГБ. У остальных больных даже при стойком снижении АД до возрастного уровня остается необходи­мость приема небольших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).

На I стадии ГБ к нормализации АД может привести прием только успо­каивающих препаратов (настойка валерианы, пустырника, седуксен и другие подобные средства) и снотворных (радедорм, ноксирон и пр.). При отсут­ствии эффекта назначают собственно гипотензивные препараты. Индиви­дуальный подбор гипотензивных средств следует проводить с учетом клини­ческих особенностей ГБ.

Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у по­жилых. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных боля? показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавинтон и другие подобные препараты.

Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть длитель­ным — многие месяцы, а при необходимости и многолетним. Причиной вре­менной отмены того или иного препарата может быть длительное снижение АД до желательного уровня. Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к препарату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора другого препарата.

Читайте также