Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертензия

17 августа, 2020 Кардиология  Нет комментариев

Актуальность
В настоящее время хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в мире страдают около 174 млн человек, ожидается рост заболеваемости в течение следующих 25 лет в результате увеличения количества курильщиков в развивающихся странах и продолжающегося старения популяции в странах с высоким уровнем жизни . Артериальной гипертензией (АГ) страдает в среднем около 30–45% взрослой популяции .

АГ — наиболее часто встречающееся коморбидное состояние при ХОБЛ . Показано, что АГ встречается более чем у 50% больных ХОБЛ. В исследовании J.M. Echave et al. изучалась частота сопутствующей патологии у больных ХОБЛ (977 человек, средний возраст — 70,1±9,8 года, 87,4% мужчин). При использовании индекса Charlson у 65,7% исследуемых выявлены коморбидные состояния, из которых 57,7% составила АГ .

Как и АГ, ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. По данным ряда исследований установлено, что снижение функции легких (уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. В исследовании The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35–60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ1 на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности — на 28%, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивался на 20% [9].

Патогенетические взаимосвязи АГ и ХОБЛ
Общими патофизиологическими механизмами развития ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, формирования и стабилизации АГ являются:

нарушение функции автономной нервной системы с активацией симпато-адреналовой системы (САС);

активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);

воспаление на легочном и системном уровнях;

дисбаланс в системе оксидант/антиоксидант с формированием оксидативного повреждения на локальном и системном уровнях;

эндотелиальное и сосудистое повреждение с повышением жесткости сосудистой стенки и ускорением процессов атерогенеза .

В настоящее время ХОБЛ признается системным (полиорганным) заболеванием с коморбидными сердечно-сосудистыми состояниями. Основной патогенетический механизм развития и прогрессии этой коморбидной патологии — системное воспаление и оксидативный стресс. Эпицентром воспаления у больных ХОБЛ являются легкие, с течением времени происходит распространение воспалительных цитокинов и оксидантов по системному кровотоку (эффект «spill over» — «перелива») с развитием системного воспаления низкой градации. Воспалительные стимулы приводят к повреждению бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем (снижение легочной функции, формирование эмфиземы и гиперинфляции, легочный фиброз, инициация процессов сосудистого повреждения и атерогенеза с дальнейшим развитием сердечно-сосудистых заболеваний) .

Легочные и сердечно-сосудистые эффекты активации РААС
В последние годы был проведен целый ряд исследований, которые показали универсальный характер эффектов активации РААС при кардиореспираторной патологии с наличием как сердечно-сосудистых, так и легочных повреждающих воздействий.

Эффекты активации легочной РААС:

увеличение выработки провоспалительных цитокинов в легких с формированием локальной воспалительной реакции;

сосудистое повреждение, активация протромботического сценария с формированием легочной гипертензии;

индукция процессов ремоделирования в легких с развитием паренхиматозной деструкции и эмфиземы;

развитие легочного фиброза;

развитие дисфункции скелетных мышц на фоне системной воспалительной реакции с нарушением механики дыхания.

Все вышеописанные процессы приводят к развитию бронхиальной обструкции и редукции легочных объемов с падением легочной функции.

Таким образом, активация системы РААС, помимо сосудистых эффектов с повышением системного АД, стимулирует целый ряд органных (сердечно-сосудистых и респираторных повреждений) в результате активации оксидативного стресса, системного воспаления, эндотелиального повреждения.

Тактика антигипертензивной терапии
Тактика ведения АГ у большинства больных ХОБЛ не отличается от ведения АГ в общей популяции, но имеются некоторые специфические дополнения. Данные об исходах антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ ограничены из-за недостаточности доказательной базы по сердечно-сосудистым конечным точкам. Фактически отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), посвященные антигипертензивной терапии этой группы больных. Рекомендации традиционно базируются на теоретических рисках антигипертензивных препаратов (АГП) у пациентов с ХОБЛ. Фармакокинетические и фармакодинамические факторы должны приниматься во внимание при выборе АГП для пациентов с ХОБЛ параллельно с учетом легочной функции и любых сопутствующих состояний. Степень легочного повреждения может влиять на пользу и риски определенных терапевтических стратегий.

Отсутствие РКИ с доказательной базой по рискам и пользе антигипертензивной терапии у больных АГ и ХОБЛ не дает оснований для создания четких клинических рекомендаций. Все консенсусы и рекомендации по назначению АГП у больных ХОБЛ основаны на небольших клинических исследованиях «случай — контроль» и согласованном мнении экспертов. Таким образом, антигипертензивная терапия должна проводиться в соответствии с существующими рекомендациями и с некоторыми минимальными ограничениями.

Диуретики
Ретроспективное исследование эффективности тиазидных диуретиков, использовавшихся одновременно с другими АГП у 7140 пациентов с ХОБЛ и АГ, показало отсутствие увеличения обострений ХОБЛ на фоне приема тиазидных диуретиков (в сравнении с комбинированной терапией без диуретиков) . Несмотря на традиционные опасения, связанные с негативным влиянием диуретиков на мукоцилиарный клиренс, вязкость мокроты, современные данные позволяют констатировать, что применение тиазидных диуретиков не влияет негативно на респираторные функции. С другой стороны, электролитные нарушения могут встречаться на фоне использования ингаляционных β2-агонистов, которые изменяют концентрацию внутриклеточного калия, и на фоне приема глюкокортикоидов, увеличивающих почечную экскрецию калия . Гипокалиемия на фоне применения тиазидных диуретиков имеет дозозависимый характер и усугубляется при наращивании доз . Аритмии встречаются редко, но диагностируются у ряда пациентов с гипокалиемией (уровень калия менее 3,5 ммоль/л). У пациентов с ХОБЛ должен периодически проводиться мониторинг ионограммы для выявления электролитных нарушений, особенно когда глюкокортикоиды и бронходилататоры назначаются впервые либо увеличиваются их дозы. Петлевые диуретики обладают минимальным антигипертензивным эффектом, но часто назначаются пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и при перегрузке объемом или у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин . Мониторинг электролитов особенно необходим у таких пациентов, т. к. гипокалиемия чаще встречается на фоне применения петлевых диуретиков, чем на фоне применения тиазидных.

Также важно учитывать, что петлевые диуретики могут приводить к метаболическому алкалозу и гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ. По данным недавнего ретроспективного когортного исследования, существует связь новых назначений петлевых диуретиков в течение 30 дней с обращениями больных ХОБЛ за неотложной помощью или госпитализацией по поводу обострений или пневмонии . В этой когорте побочные респираторные эффекты были обнаружены при приеме петлевых (но не тиазидных) диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартанов. И хотя в этом обсервационном исследовании другие факторы не были исключены, это, безусловно, является предупреждением о риске побочных респираторных эффектов при назначении петлевых диуретиков широкой когорте пациентов с ХОБЛ. Таким образом, ограничение использования петлевых диуретиков при ведении АГ у больных ХОБЛ и мониторирование электролитных эффектов тиазидных диуретиков представляются разумными мерами.

Читайте также