Тоны и шумы сердца при аускультации пролапса митрального клапана (ПМК)

7 октября, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Масса тела у пациентов данной группы часто понижена, возможно астеническое телосложение. АД обычно в норме или снижено, может быть ортостатическая гипотензия. Как уже упоминалось, у пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) чаще, чем предполагалось ранее, встречаются синдром «прямой спины», сколиоз и воронкообразная деформация грудной клетки. Проявления МР могут варьировать от отсутствия симптомов до тяжелых симптомов. Аускультативные данные, уникальные для ПМК, лучше всего выслушиваются с помощью диафрагмы стетоскопа. Пациента следует осматривать в положении лежа на спине, на левом боку и сидя. Наиболее ценной находкой является не связанный с фазой изгнания систолический щелчок, отстающий по крайней мере па 0,14 сек от I тона (S1). Его необходимо отличать от систолического щелчка изгнания, который возникает после начала наполнения каротидного пульса. Иногда многочисленные щелчки в среднюю и позднюю систолу слышны наиболее четко по левой парастериальной линии в области нижней части грудины. Полагают, что эти щелчки вызваны внезапным напряжением удлиненных сухожильных хорд и пролапсом створок. Щелчки часто сопровождаются средне-поздним систолическим нарастающим (тип крещендо) шумом, который продолжается до II тона (А2).

Этот шум подобен шуму, возникающему при дисфункции папиллярных мышц, который легко услышать между средней и поздней систолой (оба шума являются результатом МР). Продолжительность шума зависит от степени тяжести МР. Если шум ограничен поздней систолой, МР обычно нетяжелая. Однако по мере прогрессирования МР шум начинается все раньше и в конце концов становится голосистолическим. Отмечается значительная вариабельность физикальных данных при пролапсе митрального клапана (ПМК). У одних пациентов слышны как мезосистолический щелчок, так и средне-поздний систолический шум, у других — всегда только один из этих двух признаков, у третьих — то щелчок, то шум, а у четвертых никакой аномалии пет. Мезосистолические щелчки могут быть следствием не только ПМК, но и пролапса трехстворчатого клапана (ПТК), аневризмы предсердной перегородки и внесердечных причин.

Динамическая аускультация при пролапсе митрального клапана (ПМК). Аускультативная картина чрезвычайно изменчива после физиологических и фармакологических вмешательств, поэтому в диагностике синдрома ПМК большое значение имеет выявление изменений, вызванных этими вмешательствами. МК начинает иролабировать, когда уменьшение объема ЛЖ во время систолы достигает критической точки, в которой створки клапана уже не соединяются, в этот момент возникает щелчок и начинается шум. Любые изменения, уменьшающие объем ЛЖ, например снижение сопротивления ВОЛЖ, уменьшение венозного возврата, тахикардия или повышение сократимости миокарда, приводят к более раннему пролапсу во время систолы. В результате щелчок и начало шума сдвигаются ближе к S1.

При тяжелом пролапсе и/или значительном уменьшении размера ЛЖ пролапс может появляться в начале систолы, поэтому щелчок слышен не будет, а шум может быть голосистолическим. Напротив, когда объем ЛЖ увеличен, повышено сопротивление оттоку из ЛЖ, увеличен венозный возврат, снижена сократимость миокарда или присутствует брадикардия, щелчок и шум возникают позднее. В фазу натуживания при пробе Valsalva и при резком вставании размеры сердца уменьшаются, щелчок и шум появляются в более ранней систоле. Напротив, внезапный переход из вертикального положения в горизонтальное, поднятие ног, резкое приседание, максимальная изометрическая физическая нагрузка, в меньшей степени на выдохе, задерживают щелчок и начало шума. При пробе Valsalva во время фазы овершут (через 6-8 ударов после прекращения натуживания) с увеличением интервала R-R либо после преждевременного сокращения, либо при ФП щелчок и начало шума обычно задерживаются, а интенсивность шума уменьшается.

Читайте также