Методы диагностики преходящей ишемии миокарда

15 ноября, 2019 Инфаркт  Нет комментариев

Раннее выявление ишемии, а также обнаружение ее у больных с бессимптомным, скрытым течением ИБС может принести больному ощутимую пользу . Хорошо известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), даже при углубленном опросе ее специфических субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС.

Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия — ВЭМ), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы.

Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом . Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности .

Очень важно учитывать стоимость исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным . Объективная ценность каждого теста определяется его чувствительностью и специфичностью.

Чувствительность — это процент истинно положительных результатов при наличии ИБС; специфичность — процент истинно отрицательных результатов при отсутствии ИБС. Чувствительность и специфичность любого теста могут значительно варьировать.

ЭКГ в покое бывает нормальной примерно у половины больных со стабильной стенокардией. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T), по данным Фремингемского исследования, довольно часто встречаются в общей популяции (у 8,5% мужчин и 7,7% женщин).

Причинами ложноположительных результатов могут быть гипертрофия и дилатация левого желудочка, электролитные нарушения, нарушения ритма сердца и проводимости, прием антиаритмических препаратов, гипервентиляция и др. Большее значение имеют преходящие ишемические изменения ST — T во время приступа стенокардии у больных с документированной ИБС. Однако чувствительность и специфичность этого метода в диагностике преходящей ишемии миокарда низки. Сравнительная характеристика диагностической ценности стресс-ЭхоКГ и нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда

Холтеровское ЭКГ-мониторирование используется наряду с нагрузочными тестами для выявления транзиторной ишемии миокарда. Ценность этой методики заключается в возможности выявить преходящую ишемию миокарда в условиях повседневной жизни. Критерием ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании является депрессия сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами не менее 1 мин. Это так называемое правило “1x1x1” . Метод особенно полезен для выявления эпизодов вазоспастической или спонтанной ишемии, а также бессимптомной ишемии миокарда.

Бессимптомная ишемия миокарда нередко является плохим прогностическим признаком. Учитывая, что холтеровское мониторирование ЭКГ часто дает ложноположительные результаты у больных без стенокардии, рекомендуется использовать этот метод в качестве скринингового у пациентов с большим количеством факторов риска ИБС или с семейной предрасположенностью к ИБС , а также для оценки индивидуального прогноза.В связи с тем, что возможности выявления транзиторной ишемии миокарда путем регистрации ЭКГ в покое весьма ограничены, гораздо большее значение приобретают нагрузочные тесты.

Нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). Нагрузочные пробы в виде тредмил-теста или ВЭМ до сих пор являются наиболее распространенными методами исследования. Это относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ИБС или с установленным ее диагнозом .

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается прежде всего в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Bruce возможны выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата . Тредмил-тест часто используется в США и сравнительно редко в Европе и в России. Возможными причинами этого являются более высокая стоимость тредмила, который дороже велоэргометра в 2 — 4 раза, и его большие габариты.

Нагрузка на велоэргометре. В случае положительных результатов ВЭМ-пробы вероятность диагноза ИБС возрастает. Ценность этого нагрузочного теста при способности больного выполнить адекватную физическую нагрузку тем выше, чем выше исходная вероятность ИБС. Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии [1]. У больных с исходно высокой вероятностью ИБС выявление ишемии миокарда более важно для оценки тяжести поражения коронарного русла и прогноза.

Положительный результат ВЭМ-пробы у таких больных сочетается с достоверно более высоким риском коронарных осложнений и летального исхода (последнего — в 3,5 — 6 раз) [5]. При подъеме сегмента ST до 1 мм на III ступени нагрузки по протоколу Bruce летальность в группе таких больных составляет менее 1% в год, а при подъеме сегмента ST более чем на 1 мм на I ступени нагрузки превышает 5% в год.

К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят:
•депрессию сегмента ST на 2 мм и более;
•раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;
•депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;
•сниженную толерантность к физической нагрузке;
•подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;
•длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);
• низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 120 в 1 минуту;
•появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;
•снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

Ввиду относительно низкой чувствительности ВЭМ-пробы при ИБС ее отрицательный результат не исключает этого диагноза. Частота ложноположительных результатов достигает 15%. В многочисленных исследованиях сообщается о меньшей чувствительности ВЭМ и большой частоте ложноположительных результатов у женщин по сравнению с мужчинами [6]. Однако если мужчины и женщины стратифицированы в соответствии с распространенностью ИБС, результаты исследования оказываются сходными .

Чувствительность и специфичность тредмил-теста и ВЭМ-пробы примерно одинаковы. Выполнение нагрузки на велоэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде. К преимуществам ВЭМ следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа, что необходимо иногда по протоколу исследования при решении некоторых конкретных задач. Нагрузки на велоэргометре и тредмиле — доступный и распространенный тест, однако от 20 до 40% больных не могут при необходимости их выполнить из-за ортопедических и неврологических расстройств или сосудистых заболеваний конечностей .

Стресс-ЭхоКГ — новый метод, широко применяемый в диагностике ИБС. В качестве нагрузки используют тредмил или велоэргометр, а также фармакологические препараты. Стресс-ЭхоКГ с использованием тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкурирует с радиоизотопными методами. Этой методикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных средств и др.). В этих случаях локальные нарушения сократимости, возникающие при развитии ишемии миокарда, могут быть выявлены с помощью ЭхоКГ . Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увеличении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда левого желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в различной степени.

Критериями резко положительной пробы являются:
•снижение фракции выброса до 35% и менее;
• увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%;
•появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на низкой ступени нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту;
•появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Преимущества этой пробы перед радиоизотопными методами: низкая стоимость и безопасность, наличие портативного оборудования, отсутствие облучения, быстрое получение результатов, возможность выявлять другие причины жалоб больного (боль и другие ощущения в грудной клетке, одышка, слабость). Ограничения метода: необходимость наличия хорошего ультразвукового окна, трудности в оценке базальных сегментов с максимальной дискинезией на большой нагрузке. Существенным недостатком является и то, что ЭхоКГ проводится сразу после окончания, а не на высоте нагрузки в том случае, если дискинезия выявляется после нагрузки, неясно, на какой ступени нагрузки она началась. Кроме того, для проведения исследования необходим хорошо подготовленный специалист по ультразвуковой диагностике. Чувствительность и специфичность этого теста оценивались в большом количестве исследований. По данным одного многоцентрового исследования (1150 больных), чувствительность колебалась от 74 до 97%, а специфичность — от 64 до 100% . В исследовании Р. Cohn и соавт. (1987, 390 больных) чувствительность в среднем составила 80%, а специфичность — 91%.Фармакологическая стресс-ЭхоКГ проводится с целью спровоцировать и выявить ишемию миокарда, а также определить функциональное состояние миокарда и прогноз у больного ИБС.

Показаниями для проведения стресс-ЭхоКГ являются :
•отсутствие возможности выполнить тредмил-тест или нагрузку на велоэргометре;
•отсутствие возможности выполнить физическую нагрузку до необходимой мощности;
•ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой у больных без симптомов ИБС.

Наиболее часто при проведении этого теста используются добутамин, дипиридамол, аденозин и арбутамин.Добутамин — синтетический катехоламин, преимущественно стимулирующий b-адренорецепторы, дающий сильно выраженный положительный инотропный и в малой степени — хронотропный эффект. АД значительно не изменяется. Повышение потребности миокарда в кислороде провоцирует его ишемию при значительном сужении коронарных артерий. Возникающее при этом нарушение локальной сократимости миокарда выявляется с помощью ЭхоКГ.Введение добутамина противопоказано при клапанных стенозах, идиопатической гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, желудочковых тахиаритмиях, тяжелой артериальной гипертонии (АГ) . Количество побочных эффектов сравнительно невелико, но у 10 — 36% больных при проведении пробы появляются аритмии .

Дипиридамол — коронарный вазодилататор, в большей степени расширяет неизмененные коронарные артерии, вследствие чего развивается феномен межкоронарного обкрадывания, т.е. возникающая ишемия миокарда является результатом снижения доставки кислорода к миокарду. Введение дипиридамола безопасно, побочные эффекты редки и наблюдаются в 1 — 2% случаев . Противопоказаниями для введения дипиридамола являются обструктивные заболевания легких, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая АГ.

Аденозин, как и дипиридамол, расширяет нестенозированные коронарные артерии и увеличивает перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной неоднородности кровоснабжения миокарда и провоцирует его ишемию. Вазодилатирующий эффект проявляется быстро и быстро исчезает. Несмотря на то что введение аденозина безопасно, часто возникают различные побочные реакции (приливы, одышка, головная боль, головокружение, парастезии), которые субъективно тяжело переносятся больными.

Арбутамин — новый неселективный агонист b-адренорецепторов с умеренной a1-симпатомиметической активностью, разработан специально для проведения нагрузочных тестов и хорошо переносится [3]. Как и другие b-адреностимуляторы, повышающие потребность миокарда в кислороде, увеличивает ЧСС и сократимость миокарда. Для введения арбутамина требуется специальная система (GenESA), автоматически регулирующая дозу препарата с учетом ЧСС.

Система обеспечивает постоянный контроль ЧСС, АД, ритма сердца, ЭКГ и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, проводит их компьютерный анализ.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.

коронароангиографии при введении добутамина в дозе 40 мкг/кг в 1 минуту чувствительность теста колебалась от 72 до 86%, специфичность — от 77 до 95%, точность — от 76 до 89%. При этом отмечается, что снижение дозы добутамина сопровождалось снижением точности исследования. Во многих исследованиях указывается, что чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ выше при многососудистом поражении, чем при однососудистом, и при степени стеноза 70% и более, чем при стенозировании сосуда на 50% и менее. Однако есть и другие данные [7]. Метаанализ 7 опубликованных исследований, в которых использовались высокие дозы добутамина у 703 больных, показывает, что добутаминовая стресс-ЭхоКГ отличается более высокой чувствительностью (75% против 63%) при однососудистом поражении. У больных с ангиографически неизмененными коронарными артериями более высокой чувствительностью в сочетании с высокой специфичностью характеризуется дипиридамоловая стресс-ЭхоКГ (соответственно 91 и 83%). Чувствительность этих двух тестов при многососудистом поражении примерно одинакова и составляет 79% при использовании дипиридамола и 81% при применении добутамина.Добавление атропина к добутамину повышает чувствительность этого теста. Чувствительность в выявлении преходящей ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, ниже.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ используется у больных после аортокоронарного шунтирования для выявления функционального состояния шунта, ее чувствительность составляет 80% и специфичность — 90%. При прямом сравнении добутаминовой стресс-ЭхоКг и стресс-ЭхоКГ с вазодилататорами у одних и тех же больных показано, что тест более чувствителен при использовании добутамина, дипиридамола (78 и 67%) и аденозина (82 и 52%).

Читайте также