Критерии и методы диагностики миокардита

3 октября, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Согласно классическим критериям Dallas, при диагностике миокардита необходимо провести гистологическое исследование для достоверности диагноза. Однако из-за низкой чувствительности гистологического метода, обусловленной неоднородным характером воспалительного инфильтрата в миокарде, а также из-за нежелания клиницистов прибегать к инвазивной процедуре, миокардит во многих случаях остается недиагностированным. В связи с тем что доля этого заболевания, вероятно, значительно больше, чем оценивают, для верификации диагноза необходимы высокая степень клинического подозрения помимо клинических и лабораторных критериев, а также использование новых возможностей визуализации, чтобы не прибегать без необходимости к биопсии.

В соответствии с новыми диагностическими стратегиями заподозрить миокардит можно при наличии двух категорий, а расценить как высоко вероятный — в случае, если есть три категории и более: (1) соответствующие клинические симптомы; (2) доказательство изменений структуры или функции сердца либо повреждение миокарда при отсутствии регионарной коронарной ишемии; (3) локальное отсроченное контрастное усиление или повышение Т2-сигнала на КМРТ; (4) наличие воспалительного инфильтрата или обнаружение вирусного генома при анализе результатов биопсии миокарда либо по данным лабораторных исследований. Конечно, биопсия миокарда до сих пор позволяет провести наиболее специфичную диагностику миокардита. Например, миокардит должен быть заподозрен, когда у молодого пациента необъяснимые симптомы СН или боли в груди, но на ангиограмме определяются нормальные КА.

Когда молодой пациент с минимальными ФР в отношении патологии КА жалуется на острую боль в груди или на ЭКГ есть ишемические отклонения, в 32% случаев продолжают поиск подтверждений острого миокардита с помощью биопсии согласно критериям Dallas, а еще у большего количества пациентов будет выявлен вирус-позитивный геном при молекулярном анализе. Главным ограничением точной диагностики миокардита является недостаток неинвазивных высокочувствительных и специфических инструментов, которые можно было бы широко использовать. Наиболее обсуждаемые методы диагностики и их предполагаемая чувствительность и специфичность перечислены в таблице ниже.

а) Клинические симптомы. Клинические симптомы миокардита не являются специфическими и в большой степени зависят от проявлений заболевания. Молодые пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боль в груди и усталость. У пациентов с нарушенной функцией сердца могут наблюдаться впервые появившаяся СН, одышка или усталость. У некоторых больных могут быть симптомы наджелудочковых или желудочковых аритмий, включая ощущение сердцебиения, пресинкопальные состояния и синкопе.

В наиболее тяжелых случаях, например при молниеносном миокардите, у пациентов могут наблюдаться кардиогенный шок и неустраняемые аритмии. У некоторых больных могут быть конституциональные нарушения, например лихорадка и продромальные явления. Однако данные проявления редки и полагаться на них при диагностике нельзя.

б) Лабораторные и инструментальные исследования. Тяжелый миокардит может приводить к вторичным повреждениям миокарда, обусловленным наличием воспалительного инфильтрата и активации цитокинов помимо прямого поражения клеток вирусом. Эти процессы могут серьезно снизить функцию сердца и стать причиной его повреждения, что можно определить по утечке таких сердечных ферментов, как креатинкиназа (КК) или тропонин, если повреждение серьезное или хроническое. Однако в большинстве случаев утечка ферментов относительно мала, а стандартные лабораторные методы исследования КК и ее фракции МВ (КК-МВ) практически нечувствительны (общая чувствительность составляет только 8%). Такие биомаркеры, как тропонин, более полезны, когда используют высокочувствительные пороговые величины. Например, когда в качестве границы используют пороговую величину тропонина Т (ТрТ) в сыворотке выше 0,1 нг/мл, чувствительность повышается с 34 до 53% без влияния на специфичность.

Сходные наблюдения были отмечены и для тропонина I (ТрI). Другие биомаркеры (цитокины, компоненты системы комплемента, антивирусные или антикардиальные антитела) либо слишком нечувствительны, либо неадекватно стандартизированы для того, чтобы использовать их в общей клинической практике. Повреждение сердца также может проявиться нарушениями на ЭКГ, которые могут варьировать от инверсии зубца Т до выраженного подъема сегмента ST и АВ-блокад в зависимости от области и распространенности воспалительного повреждения. В серии исследований, проведенных Kuhl и соавт., было отмечено, что аритмии (как наджелудочковые, так и желудочковые) могут наблюдаться у 55% пациентов. Методы визуализации, например двухмерная ЭхоКГ, могут быть полезны для начальной оценки состояния пациента с целью определения локальной дисфункции желудочков, которая часто сопровождает данное заболевание. Признаки ремоделирования желудочков, включая расширение полостей сердца, регионарную гипертрофию, а также локальные нарушения сократимости стенки, при миокардите наблюдаются нередко, но данные изменения можно не отличить от изменений при ишемии миокарда или ИМ.

Читайте также