Гемотрансфузионный шок

14 января, 2022 Кардиология  Нет комментариев

При поступлении в кровь реципиента крови, эритроцитарной массы, несовместимой по системе АВ0, внутри сосудов начинается разрушение донорских эритроцитов (гемолиз). Это вызывает высвобождение и накопление в организме:

свободного гемоглобина;
активного тромбопластина;
адезиндифосфорной кислоты;
калия;
эритроцитарных факторов свертывания;
биологически активных веществ, активаторов свертываемости.
Подобную реакцию относят к цитотоксическим, разновидности аллергических.

В результате запускаются сразу несколько патогенетических механизмов гемотрансфузионного шокового состояния:

измененный гемоглобин теряет связь с молекулами кислорода, что приводит к тканевой гипоксии (кислородной недостаточности);
сосуды сначала спазмируются, затем происходит парез и расширение, нарушается микроциркуляция;
повышение проницаемости сосудистых стенок способствует выходу жидкости, а вязкость крови увеличивается;
повышенная коагуляция вызывает развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома);
из-за нарастания содержания кислотных остатков наступает метаболический ацидоз;
в почечных канальцах накапливается солянокислый гематин (результат распада гемоглобина), в сочетании со спазмом и нарушенной проходимостью сосудистых клубочков это способствует развитию острой почечной недостаточности, постепенно прекращается процесс фильтрации, в крови растет концентрация азотистых веществ, креатинина.
Нарушенная микроциркуляция и гипоксия приводят к изменениям во внутренних органах, прежде всего в клетках головного мозга, в легочной ткани, в печени, эндокринных железах. Резко падают показатели гемодинамики.

Клинические проявления
Гемотрансфузионный шок развивается сразу после переливания, в течение нескольких часов после него. Клиника сопровождается яркими характерными симптомами, но возможно отсутствие четкой картины. Поэтому после каждой гемотрансфузии пациент должен находиться под наблюдением врача. Проверяется самочувствие больного, лабораторные признаки гемотрансфузионного шока. Раннее выявление осложнения переливания крови нуждается в проведении мероприятий неотложной помощи для спасения жизни пациента.

Начальными симптомами являются:

кратковременное возбужденное состояние больного;
появление одышки, чувства тяжести при дыхании;
синюшный цвет кожных покровов и слизистых оболочек;
озноб, дрожь от чувства холода;
боли в области поясницы, живота, груди, в мышцах.
О болях в пояснице врач всегда спрашивает пациента во время трансфузии крови и после. Этот признак служит «маркером» начинающихся изменений в почках.

Нарастающие циркуляторные изменения вызывают в дальнейшем:

тахикардию;
побледнение кожи;
липкий холодный пот;
устойчивое снижение артериального давления.

Реже проявляются такие симптомы:

внезапная рвота;
высокая температура тела;
кожа имеет мраморный оттенок;
судороги в конечностях;
непроизвольное отхождение мочи и кала.
При отсутствии медицинской помощи в этот период у больного развиваются:

гемолитическая желтуха с желтым окрасом кожи и склер;
гемоглобинемия;
острая почечно-печеночная недостаточность.
Особенности клинических проявлений шокового состояния, если пациент находится под наркозом в операционной:

анестезиолог фиксирует падение артериального давления;
в операционной ране хирурги замечают повышенную кровоточивость;
по отводящему катетеру поступает в мочеприемник моча с хлопьями, напоминающими «мясные помои».

Течение патологии
Тяжесть шока зависит от:

состояния пациента перед переливанием крови;
объема гемотрансфузии.
По уровню артериального давления врач ориентируется в степени шока. Повсеместно принято выделять 3 степени:

первая — симптомы проявляются на фоне давления свыше 90 мм рт. ст.;
вторая — характеризуется систолическим давлением в пределах 70–90;
третья — соответствует давлению ниже 70.
В клиническом течении гемотрансфузионного шока выделяют периоды. При классическом течении они следуют друг за другом, при тяжелом шоке наблюдается скоротечная смена признаков, не все периоды можно заметить.

Собственно гемотрансфузионный шок — проявляется ДВС-синдромом, падением артериального давления.
Период олигурии и анурии — характеризуется развитием почечного блока, признаками почечной недостаточности.
Стадия восстановления диуреза — наступает при качественном оказании медицинской помощи, возобновлении фильтрационной способности почечных канальцев.
Период реабилитации — характерна нормализация показателей свертывающей системы, гемоглобина, билирубина, эритроцитов.
Первичные мероприятия по оказанию помощи больному
При обнаружении характерных жалоб пациента или признаков гемотрансфузионного шока врач обязан немедленно прекратить переливание, если оно еще не закончено. В кратчайшие сроки необходимо:

заменить систему переливания;
установить более удобный для дальнейшего лечения катетер в подключичную вену;
наладить подачу через маску yвлажненного кислорода;
начать контролировать количество выделенной мочи (диурез);
вызвать лаборанта для срочного забора крови и определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, фибриногена;
направить образец мочи пациента для полного срочного анализа.
При возможности проводится:

измерение центрального венозного давления;
анализ на свободный гемоглобин в плазме и моче;
определяются электролиты (калий, натрий) в плазме, кислотно-щелочной баланс;
ЭКГ.
Проба Бакстера проводится опытными врачами, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. Это довольно старый способ, позволяющий определить несовместимость переливаемой крови. После струйного введения пациенту около 75 мл крови донора через 10 минут из другой вены берут 10 мл, закрывают пробирку и центрифугируют. Заподозрить несовместимость можно по розовому цвету плазмы. В норме она должна быть бесцветная. Этим методом широко пользовались в полевых госпиталях в военных условиях.

Лечение
Лечение гемотрансфузионного шока определяется величиной диуреза (по количеству мочи, собравшемуся в мочеприемнике за час). Схемы отличаются.

При достаточном диурезе (более 30 мл за час) пациенту вводятся за 4–6 часов:

Реополиглюкин (Полиглюкин, Желатиноль);
раствор бикарбоната натрия (соды), Лактасол для ощелачивания мочи;
Маннитол;
раствор глюкозы;
Лазикс для поддержки диуреза в количестве 100 и более мл в час.

Читайте также