Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)

14 апреля, 2022 Кардиология  Нет комментариев

Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)

Симптомы и признаки эндокардита часто общие, а в случае локализованного процесса являются следствием отдаленного осложнения, а не отражением самой внутрисердечной инфекции. Следовательно, чтобы не пропустить ИЭ, нужно поддерживать высокий уровень подозрения. ИЭ можно предположить, если у пациента с лихорадкой присутствует один или несколько кардинальных признаков ИЭ: предрасполагающее поражение сердца или характерные изменения, бактериемия, эмболический синдром и доказательства активного эндокардиального процесса. Больные с предрасполагающими к ИЭ факторами, необъяснимой потерей массы тела, недомоганием, азотемией и анемией составляют группу пациентов с подозрением на ИЭ даже при отсутствии лихорадки. Пациентов с искусственными клапанами сердца с лихорадкой или дисфункцией протеза также можно отнести к этой группе.

Однако даже при типичных для эндокардита признаках для окончательной диагностики необходимы положительные результаты анализов гемокультуры или культуры из вегетаций либо эмболов (гистологическое исследование или определение ДНК микроорганизмов методом ПЦР), поскольку при отрицательной гемокультуре возможны и другие заболевания, имитирующие ИЭ: миксома предсердия, острая ревматическая лихорадка, СКВ или другие заболевания соединительной ткани и сосудов (системные васкулиты), марангический эндокардит, антифосфолипидный синдром, карциноидный синдром, гипернефрома с повышенным СВ и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Модифицированные критерии Duke облегчают диагностику эндокардита. Клинические и лабораторные данные, включая ЭхоКГ, должны быть собраны в достаточном объеме, что позволит оценить большие и малые критерии. При наличии двух больших либо одного большого и трех малых критериев ИЭ или при наличии пяти малых критериев ставят диагноз « достоверный эндокардит», при наличии одного большого и одного малого или трех малых критериев ИЭ — «возможный эндокардит». При разумном подходе, когда не ограничиваются только первоначальными результатами, критерии Duke являются чувствительными и специфичными для диагностики ИЭ, ошибки в диагностике эндокардита маловероятны. Если использовать эти диагностические критерии в качестве руководства к терапии, то пациентов с возможным эндокардитом следует лечить так, как если бы они имели достоверный эндокардит.

Требование одного большого и одного малого критерия или трех малых критериев для диагностики возможного эндокардита снижает потенциальную гипердиагностику ИЭ. Тем не менее, поскольку с помощью ЭхоКГ невозможно отличить излеченные вегетации и другие массы на клапанах от активных инфицированных вегетаций, эти критерии не исключают неправильного определения пациентов с отрицательной гемокультурой как имеющих ИЭ, т.к. вегетации могут быть осложнением кахексии, злокачественных опухолей, скрытых заболеваний соединительной ткани и васкулитов, антифосфолипидного синдрома или ранее излеченного ИЭ. Чтобы использовать бактериемию, вызванную коагулазонегативным стафилококком или дифтероидами (микроорганизмами, которые могут вызвать ИЭ, но чаще загрязняют культуру крови), для подтверждения эндокардита, результаты культуры крови должны быть постоянно положительными либо должно быть доказано, что микроорганизмы, выделенные из нескольких спорадических положительных культур, представляют собой один клон. а) Эхокардиография (ЭхоКГ). Включение в эти критерии результатов ЭхоКГ в качестве доказательств эндокардиальной инфекции свидетельствует о высокой чувствительности двухмерной ЭхоКГ и цветовой допплерографии, особенно если комбинируют биплановую или мулыиплановую ЧПЭхоКГ и ТТЭхоКГ, и относительно редких ложноположительных данных, когда опытные операторы используют специфические определения вегетаций.

ЧПЭхоКГ имеет лучшее разрешение и позволяет визуализировать более мелкие вегетации по сравнению с ТТЭхоКГ. Чувствительность ТТЭхоКГ в определении вегетаций у пациентов с ЭНК составляет 65%, в то время как чувствительность ЧПЭхоКГ у таких пациентов — 85-95%. Вероятность получения ложноотрицательного результата можно уменьшить до 5-10%, если ЧПЭхоКГ повторить. ЧПЭхоКГ лучше использовать у пациентов, у которых ТТЭхоКГ выполнить технически трудно. ЧПЭхоКГ является методом выбора для визуализации клапана ЛА и у пациентов с подозрением на ЭИК. У пациентов с ЭИК чувствительность ТТЭхоКГ составляет 15-35%. В противоположность этому чувствительность ЧПЭхоКГ для определения признаков ЭИК у пациентов с механическими или биосинтетическими устройствами в аорте или митральной позиции варьирует от 82 до 96%. Таким образом, высокочувствительная ЧПЭхоКГ помогает исключить диагноз «инфекционный эндокардит», когда клиническое подозрение является низким; однако в случаях высокого клинического подозрения даже эти исследования не могут исключить ИЭ и, соответственно, необходимость терапии. Когда результат первоначальной ЧПЭхоКГ отрицательный, но сохраняется клиническое подозрение па ИЭ, следует провести повторную ЧПЭхоКГ через 7-10 дней.

АНА рекомендует проводить ЭхоКГ всем пациентам с подозреваемым ИЭ. ЭхоКГ не следует использовать как скрининговый метод диагностики ИЭ у произвольно взятых пациентов с положительной гемокультурой или в оценке больных с лихорадкой неясного генеза, когда клиническая вероятность ИЭ низкая. Поскольку ценность ЧПЭхоКГ в диагностике эндокардита нативного клапана (ЭНК) у пациентов с бактериемией на 15% выше диагностической ценности ТТЭхоКГ, наиболее экономически эффективной стратегией (дополнительные годы жизни с поправкой на качество жизни) является следующая: (1) если исходная вероятность ИЭ составляет 24 час взять три пробы крови (каждая из отдельной венопункции). Для каждой пробы следует подготовить емкость, содержащую аэробную среду, и емкость, содержащую гиогликолевый бульон (анаэробную среду). В каждую емкость следует поместить по крайней мере 10 мл крови. Если клинически стабильный пациент получал антимикробный препарат в течение последних нескольких педель, целесообразно отложить терапию, чтобы получить повторные культуры в последующие дни без лечения антибиотиками. Если эндокардит вызван грибами или необычными бактериями (Legionella spp. или Bartonella spp.), следует проконсультироваться с лабораторией для выбора оптимальных методов культивирования. Для подтверждения диагноза эндокардита, вызванного Brucella spp., Legionella spp., Bartonella spp., Chlamydia spp. или C. humetti, можно использовать серологические тесты. Этих возбудителей или других, трудно определяемых в культуре крови возбудителей можно идентифицировать в крови или вегетациях, используя специальные методики, включая ПЦР и обнаружение антигена.

При оценке положительных культур крови следует отличать устойчивую бактериемию, которая типична для ИЭ, от транзиторной бактериемии. Если несколько культур крови, полученных в течение 24 час или более, положительны, следует предположить ИЭ. Идентификация микроорганизма также полезна в определении частоты этого заболевания. Возбудителей, ставших причиной ИЭ, подразделяют на тех, которые часто вызывают ИЭ, и тех, которые редко служат причиной ИЭ. Также выделяют микроорганизмы среднего диапазона, такие как энтерококки и S. aureus, наличие которых в крови не всегда свидетельствует об ИЭ. В оценке бактериемии помогает наличие или отсутствие альтернативных ее источников.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках

Читайте также

Оставить комментарий

Вы можете использовать HTML тэги: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>